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Pesquisa na Web

sábado, 17 de março de 2012

DEPRESSÃO As Contribuições da Terapia comportamental e TCC





O artigo a seguir retrata, cientificamente, sobre a Depressão e como a Terapia Comportamental e a TCC podem contribuir em seu tratamento. Este artigo completo e outros textos estão disponíveis em: http://www.nacsantos.com.br/textos/depressao.pdf




Contribuições da Terapia Comportamental e Cognitiva
no tratamento e compreensão da Depressão


Marcelo da Rocha Carvalho

Psicoterapeuta do Centro Psicológico de Controle do Stress de São Paulo



Especialista em Terapia Comportamental e Cognitiva pela USP







A Depressão antes de ser utilizada corriqueiramente como sinônimo de “uma grande
tristeza” pelo senso comum, já era conhecida pelos gregos como doença, mas era chamada
de melancolia; nome este que perdurou por muito tempo e, ainda tratada assim por Freud,
em seu livro “Luto e Melancolia”, entretanto, a depressão representa um transtorno mental
para a Saúde. Entende-se por transtorno mental:

(...) “cada um dos transtornos mentais é conceitualizado como uma síndrome ou padrão
comportamental ou psicológico clinicamente importante, que ocorre em um indivíduo e que
está associado com sofrimento (por ex., sintoma doloroso) ou incapacitação (por ex., prejuízo
em uma ou mais áreas importantes do funcionamento) ou com um risco significativamente
aumentado de sofrimento atual, morte, dor, deficiência ou uma perda importante da liberdade.
Além disso, essa síndrome ou padrão não deve ser meramente uma resposta previsível e
culturalmente sancionada a um determinado evento, por exemplo, a morte de um ente querido.


Qualquer que seja a causa original, ela deve ser considerada no momento como uma
manifestação de uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica no indivíduo. Nem
o comportamento que apresenta desvios (por ex., político, religioso ou sexual), nem conflito
primariamente entre o indivíduo e a sociedade são transtornos mentais, a menos que o
desvio ou conflito seja um sintoma de uma disfunção no indivíduo, como descrito antes.”
(DSM-IV, 1994)

A depressão clínica tem uma alta ocorrência entre os transtornos psiquiátricos,
chegando a ser identificada por “resfriado da psiquiatria” (Seligman, 1975; apud Fennel
1997), estima-se (Fennel, 1997) que 75% das internações psiquiátricas sejam por depressão.
Os transtornos de humor (afetivos) são caracterizados por manifestações afetivas
consideradas inadequadas em termos de intensidade, freqüência e duração. Dessas
manifestações, a mais comum é chamada genericamente de depressão e envolve uma intensa
sintomatologia, que pode incluir (CID 10, 1993):

· Sentimentos de tristeza, angústia e desesperança; baixa auto-estima;

incapacidade de sentir prazer; idéias de culpa, ruína e desvalia; visões pessimistas do futuro

e pensamentos recorrentes sobre morte, acompanhados de alterações somáticas abrangendo

sono, apetite, atividade psicomotora e função sexual.

No outro extremo das perturbações de humor, encontram-se os quadros maníacos,

determinados por um afeto expansivo, eufórico e irritável, além de aceleração do pensamento

com fuga de idéias; auto-estima inflada e necessidade de sono diminuída, dentre outras

alterações. Cabe salientar que, dependendo da gravidade dos episódios, ambos os quadros

podem ser acompanhados de sintomatologia psicótica (alucinações e delírios, p.ex.). Estes

transtornos no CID 10 estão classificados entre o F30 ao F39, sendo citados aqui, todos os

transtornos F32 (Episódio depressivo, entre suas variações: leve, moderado e grave), com

exceção do F32.3 (Episódio depressivo com sintomas psicóticos), F33 (Transtorno depressivo

recorrente) com exceção do F33.3, também com a prevalência de sintomatologia psicótica e,

ainda dentro do critério de inclusão neste texto o F34.1 (Distimia).

Com relação às tendências da Depressão observa-se (Piccoloto et al., 2000):

1. O aumento na prevalência de depressão, particularmente após a Segunda

Grande Guerra;

2. Incidência progressivamente mais precoce de depressão no transcorrer deste

século;

3. Aumento do risco de depressão em indivíduos do sexo feminino.

Embora seja incontestável a influência de fatores genéticos, sobretudo no transtorno

bipolar, os achados de aumento progressivo da freqüência de depressão e sua incidência

mais precoce não podem ser explicados por uma teoria unifatorial baseada apenas na

predisposição genética (Klerman,1988; apud Silveira et al, 1998). Ou seja, mostrou-se que

seu início e evolução estão ligados a um grande número de variáveis biológicas, históricas,

ambientais e psicológicas, incluindo assim distúrbios dos neurotransmissores, histórico familiar

de depressão ou alcoolismo, perda ou negligência precoce dos pais, eventos negativos

e recentes da vida, um conjugue crítico ou hostil, ausência de relacionamento de confiança,

falta de apoio social adequado e falta de auto-estima a longo prazo (Fennel, 1997).

Embora depressão seja uma doença que afeta todas as culturas, existem diferenças

marcantes quanto à incidência e à prevalência de transtornos depressivos em diferentes

populações. Além das diferenças metodológicas e da avaliação diagnóstica desses estudos,

supõe-se que exista realmente variabilidade no quadro clínico de depressão de uma cultura

para outra e, em uma mesma cultura, em distintos grupos populacionais (Singer, 1985; Klein

e Good, 1985; Hsu e Marshall, 1987; Hurwitz et al., 1987; Ring e Marquis, 1991; apud Silveira

et al, 1998).

Mas ser mulher e, ter história na família de doença depressiva são dois fatores

de risco significativos para a depressão. Em geral, os pacientes deprimidos têm excesso de

eventos negativos, particularmente perdas significativas nos seis meses anteriores ao início

da doença: o falecimento ente querido, o término de um relacionamento, demissão do trabalho,

etc.. De 15 à 20% dos adultos sofrem de níveis significativos de sintomatologia depressiva, e

pelo menos 12% fazem uma depressão grave o suficiente para pedirem tratamento em algum

período de suas vidas (Fennel, 1997).

Seus sintomas se dividem em:

Afetivos:

desalento, baixa auto-estima, perda de gratificação, perda de vínculos,

períodos de choro e perda de reação de alegria;

Motivação:

incluindo: perda de motivação para executar uma série de atividades,

baixo nível de atividades e desejo de suicídio;

Cognitivos:

baixa auto-avaliação, expectativas negativas, culpar-se a si mesmo e

criticar-se, indecisão e auto-imagem distorcida;

Sintomas Fisiológicos:

perda de apetite e do interesse sexual, distúrbios do sono e

fadiga;

Sintomas Comportamentais:

passividade, evitação e déficit social.

Piccoloto et al. (2000) apontam em sua revisão bibliográfica sobre transtornos do

humor aspectos relevantes da Depressão Unipolar, o primeiro episódio depressivo ocorre

em média por volta dos 25 anos de idade, não obstante a incidência de diagnósticos de

depressão pareça estar aumentando de forma significativa entre crianças e adolescentes.

As mulheres apresentam uma incidência duas vezes maior que a dos homens, sendo que o

período pós-parto com relativa freqüência está associado ao desencadeamento do primeiro

episódio, e os quadros mais severos nessa fase podem levar a um maior prejuízo cognitivo

(Paradiso e Robinson, 1998; apud Piccoloto et al., 2000).

Emslie et al. (1997; apud Piccoloto et al., 2000) avaliaram crianças e adolescentes

internados com quadro de depressão maior nos períodos de um e cinco anos após a alta

hospitalar e verificaram:

1) Que 98% dos sujeitos haviam apresentado remissão do episódio inicial;

2) 61% dos mesmos tiveram pelo menos uma recorrência durante o período de

follow-up;

3) 47,2% apresentaram o retorno dos sintomas até um ano após a alta e

4) 69,2%, até dois anos após a desospitalização, caracterizando episódios tão ou

mais numerosos que os dos adultos.

“No que tange à duração de um episódio depressivo não-tratado, as estimativas variam

de 6 a 13 meses (Akiskal, 1995) até 24 meses (Stahl, 1998). Estatísticas mais remotas

consideravam que até 60% dos pacientes com episódio depressivo não desenvolviam novos

episódios no futuro (Kraepelin, 1921; Stenstedt, 1952; apud Menchón, 1990). Atualmente,

dispondo-se de estudos com períodos de seguimento mais longos e de melhores estratégias

metodológicas, considera-se que a porcentagem de pacientes com um único episódio é

menor e, assim como nos transtornos bipolares, autores têm sugerido que virtualmente todos

os sujeitos hospitalizados devido à depressão irão desenvolver um segundo episódio ao

longo de suas vidas se viverem o suficiente. Mueller et al. (1996a, 1996b) referiram que o

desenvolvimento de episódios depressivos adicionais após a irrupção do transtorno ocorre

na maioria dos pacientes adultos. Em sintonia com essas informações, Lavori et al.(1991)

observaram uma probabilidade crescente de recorrência após a recuperação de um episódio

inicial de depressão maior ao longo de 10 anos de seguimento (de 13% para 75%)”. (Piccoloto

et al., 2000)

Segundo Akiskal (1995; apud Piccoloto et al., 2000):

1) De 50% a 85% dos indivíduos com episódio inicial apresentam uma segunda

crise depressiva;

2) 70% desenvolvem um terceiro episódio;

3) Pacientes com três episódios prévios têm 90% de probabilidade de uma nova

recorrência, ou seja, o número de surtos anteriores constitui-se em um fator de risco importante

para o desenvolvimento de novos episódios.

Angst et al. (1996; apud Piccoloto et al., 2000) fazem referência a um estudo prospectivo

realizado em Zurique, onde 186 pacientes com depressão unipolar e 220 com transtorno

bipolar foram acompanhados durante 25 anos, com 89% de recorrência de episódios

depressivos entre os unipolares e 100% entre os bipolares.

De acordo com esses critérios, a taxa geral de recuperação de episódios foi de:

1) 26% para os depressivos unipolares e

2) 16% para os bipolares.

3) 11% dos pacientes deprimidos que desenvolveram um único episódio durante

o seguimento apresentaram uma evolução mais favorável, com 57% de recuperação. Sendo

que o tempo transcorrido entre a primeira e a segunda admissão não teve influência

significativa nas taxas subseqüentes de recorrência.

“Buscando avaliar a influência dos sintomas residuais no desencadeamento de recaídas

e recorrências, Judd et al. (1998) verificaram se o nível de remissão de um episódio depressivo

é preditor de recuperação de pacientes com transtorno depressivo maior. Após o

acompanhamento durante 10 anos de dois grupos de pacientes (um grupo com sintomas

residuais e outro assintomático), os autores concluíram que a presença de sintomatologia

residual está associada a recaídas muito rápidas, sustentando a hipótese de que essa

alteração pode tratar-se de um estado ativo da doença. Os pacientes assintomáticos desse

estudo apresentaram uma redução prolongada na recorrência do transtorno”. (apud Piccoloto

et al., 2000)

Fatores igualmente associados com a recorrência podem incluir co-morbidades, como

a presença de transtorno distímico, transtornos ansiosos, transtornos de personalidade,

dependência ou abuso de álcool e falta de adesão ao tratamento (Akiskal, 1995; Casey et

al., 1996; Coyne et al., 1994; Fleck, 1996; Hasin et al., 1996 a e 1996b; apud Piccoloto et al.,

2000). Segundo Duggan et al. (1998; apud Piccoloto et al., 2000), a história familiar positiva

para transtornos psiquiátricos graves, isto é, psicose com ou sem componente afetivo,

depressão com tratamento hospitalar e suicídio, foi associada com uma pior evolução em

pacientes com depressão maior.

Em relação ao prognóstico, a depressão maior ou unipolar mostra-se sobretudo como

um transtorno de característica cíclica, com alternância entre períodos de maior e menor

expressão dos sintomas (Mueller et al., 1996; apud Piccoloto et al., 2000). Akiskal (1995,

apud Piccoloto et al., 2000) refere que, num acompanhamento a longo prazo:

1) 50% dos pacientes são mentalmente saudáveis;

2) 30% têm comprometimento funcional moderado e

3) 20% têm um comprometimento considerado significativo.

Kiloh et al. (1988, apud Piccoloto et al., 2000) destacam que, durante um período

médio de 15 anos de follow-up, 12% de uma amostra de pacientes deprimidos permaneceram

incapacitados pela doença. Tomando-se como base a definição de cronicidade como

manutenção do preenchimento dos critérios diagnósticos para depressão de forma contínua

por um período igual ou superior a dois anos (American Psychiatry Association, 1994; OMS,

1993; apud Piccoloto et al., 2000), os percentuais de cronicidade e sua relação com as

recorrências foram avaliados em estudos prospectivos. Segundo Keller (1986, In.: Piccoloto

et al., 2000), o risco de cronicidade em depressão maior é de 20%, enquanto Kupfer (1998;

apud Piccoloto et al., 2000) refere que cada novo episódio de depressão recorrente está

associado a um risco de 10% a 15% de cronicidade, descrevendo recaída e recorrência

como preditores de um curso crônico. De acordo com Mueller et al. (1996a; apud Piccoloto et

al., 2000) e Ruppe et al. (1996; apud Piccoloto et al., 2000), aqueles indivíduos que apresentam

uma remissão parcial, bem como aqueles com episódios depressivos mais duradouros,

possuem uma maior chance de manutenção de recuperações incompletas entre as crises.

Embora a revisão feita pelos autores não ressalte quais tratamentos foram empregados

ao longo das pesquisas: medicamentoso ou psicoterápico ou mesmo a associação de ambos;

e em cada um deles sua especificidade (droga ou método utilizado: abordagem e sua

sistemática), o trabalho (Piccoloto et al., 2000) em questão trouxe características envolvendo

aspectos desenvolvimentais da depressão que são pertinentes para intervenções seguras

entre os seguintes aspectos: cronicidade, sintomas residuais, recaídas, entre outros fatores

apontados. Assim sendo garantir a manutenção de resultados e ganhos comportamentais

para qualidade de vida são propostas pertinentes a eficiência de uma abordagem frente a

queixa de depressão.

Variáveis Comportamentais e Cognitivas

A Terapia Comportamental e Cognitiva é uma modalidade ou abordagem para prática

da ajuda psicológica. Ao descrever esta abordagem terapêutica para transtornos mentais e

problemas psicológicos, é preciso salientar que esta Terapia, seus conceitos e aplicabilidade,

provêm da somatória de diversas atividades científicas e formas de atuação clínica como:

Psicologia Experimental, Análise do Comportamento, Behaviorismo Metodológico e Radical,

Psicologia Cognitiva, Terapia Comportamental Racional-Emotiva, Terapia Multimodal,

Psicoterapia Analítico-Funcional, entre outras; este conjunto, agregado em evoluções

históricas, metodológicas, aplicações clínicas e experimentais, dão corpo a Terapia

Comportamental e Cognitiva (TCC) e a mantém atuante.



A Terapia Comportamental e Cognitiva como um conjunto de procedimentos clínicos

de intervenção terapêutica frente a transtornos psicológicos e/ou psiquiátricos em muito

contribui para o tratamento de transtornos humor (afetivos) unipolares: a Depressão.

Isoladamente a Terapia Comportamental e a Terapia Cognitiva, ao mesmo tempo que

se desenvolviam proporcionaram cada uma, novas perspectivas frente ao tratamento dos

transtornos depressivos sem sintomatologia psicótica, onde aspectos funcionais da depressão

ou reguladores eram destacados. Embora historicamente não seja totalmente claro quando

semelhanças fizeram com que pesquisadores unissem as duas vertentes (a Comportamental

e Cognitiva), isto porque diversos movimentos podem se colocar como responsáveis de uma

forma ou de outra por esta união, sendo abordadas as contribuições de pesquisadores em

ambas abordagens, estejam elas juntas ou separadas, mas que são clinicamente relevantes

para o tratamento de indivíduos acometidos por transtornos depressivos e usam critérios de

cientificidade que ambas as teorias buscam para relatar sua aquisições, embora:

“de todas

as abordagens cognitivo-comportamentais da depressão, a terapia cognitiva recebeu a atenção

mais empírica” (Rehn, 1990, apud Beck et al, 1999).

“A obra de Ellis(1957, 1962, 1971, 1973) deu um grande impulso ao desenvolvimento

histórico das Terapias cognitivo-comportamentais. Ellis liga o evento ambiental ou Ativador(A)

às Conseqüências emocionais(C) através da Crença interveniente(B, [Belief]). Deste modo,

sua Psicoterapia Racional-Emotiva visa tornar o paciente ciente de suas crenças irraciona
e das conseqüências emocionais inapropriadas de tais crenças. A Psicoterapia Racional-

Emotiva é projetada para modificar estas crenças irracionais subjacentes. O uso de outras

técnicas para levar as crenças à percepção e modificá-las foi enfatizado por Maultsby(1975).

Contribuições recentes ao desenvolvimento da terapia cognitiva por autores de

orientação comportamental (Mahoney, 1974 Meichenbaum, 1977; Goldfried e davidson, 1976;

 e Kazdin e Wilson, 1978) supriram uma base empírica e teórica mais firme para o crescimento

adicional nesta área.” (Beck et al., 1979/1997)

No tratamento em Terapia Comportamental e Cognitiva ajude-se o individuo a

reconhecer padrões de pensamento inadequado e comportamento disfuncional. Através da

discussão sistemática e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para ajudar

os pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus comportamentos

em questão. Alguns aspectos do tratamento dão maior ênfase ao comportamento, outros a

ênfase cognitiva é maior. Em objetivos gerais, comportamentais e cognitivos, poderíamos


limitar para terapia os seguintes itens:

1.Modificar hábitos que não são adaptativos, através do fortalecimento e manutenção,

ou da eliciação de comportamentos incompatíveis com tais hábitos;

2. Aumentar a probabilidade de ocorrência de comportamento, que garantam o maior

número de reforçamentos positivos ao indivíduo, ou seja, maior satisfação;

3. Ajudar a reconhecer as variáveis que controlam seu comportamento, especialmente

as variáveis internas, de seu próprio sistema de respostas, como suas necessidades,

prioridades; ensiná-las a manipular, ou contra-controlar, essas variáveis e, assim

sucessivamente, a cada nova habilidade e novo objetivo. A satisfação das necessidades é

vista como motivador intrínseco e extrínseco, (pré-condição ou conseqüência para determinada

mudança);

4. Levar o indivíduo à efetivamente lidar com variáveis que afetam seu comportamento,

permitindo uma generalização do aprendizado, para outras situações e outras categorias de

comportamento, além daquelas abordadas na terapia;

5. Para Beck (1979/1997):

“Uma variedade de estratégias cognitivas e comportamentais

são utilizadas na Terapia Cognitiva. As técnicas visam delinear e testar as concepções errôneas

específicas e pressuposições mal-adaptativas do paciente. Esta abordagem consiste em

experiências de aprendizagem altamente específicas projetadas para ensinar ao paciente as

seguintes operações:

(a) monitorar seus pensamentos automáticos negativos (cognições);

(b) reconhecer as conexões entre cognição, afeto e comportamento;

(c) examinar as evidências a favor e contra seu pensamento automático

distorcido;

(d) substituir estas cognições tendenciosas por interpretações mais orientadas

à realidade;

(e) aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que o predispõe a

distorcer suas experiências”.

Sempre procurando estabelecer as atividades na atualidade da vida do paciente,

ajudando a promover mudanças desejadas pelo mesmo. Concentrando-se na promoção de

novas aprendizagens adaptativas e na mudança fora do ambiente clínico. Durante o transcorrer

da terapia seus aspectos são descritos ao paciente, buscando também uma relação



cooperativa na execução de estratégias para enfrentar os problemas identificados, bem como



que este obtenha um aprendizado sistematizado de enfretamento e controle da depressão.



A Terapia Comportamental e Cognitiva procura estabelecer uma limitação temporal e os



objetivos a serem atingidos.



A Terapia Comportamental e Cognitiva determina as seguintes contribuições para o



tratamento da depressão:



1) Análise funcional da Depressão e não topográfica apenas(Cavalcante, 1997;



Fennel, 1997);



2) A busca de modelos experimentais (animais e humanos) que corroborassem a



aquisição de comportamentos depressivos: desamparo aprendido de Seligman (1975, apud



Hunziker., 1997);



3) Pesquisa de aspectos distintos ou particulares em humanos quanto a Depressão



modelos cognitivos (pensamentos disfuncionais para Beck ou as crenças irracionais para



Ellis) (Beck, 1979/1997);



4) Modelos para o tratamento, atuando clinicamente de forma distinta em focos



de atenção para a terapia: com pensamentos depressivos (Beck et al. , 1979; Fuchs & Rehm,



1977, apud Brown et al., 1984), implementação de comportamentos sociais adequados ou



assertivos((Hersen et al., 1980; Sanchez et al, 1980; Zeiss, 1977, apud Brown et al., 1984),



estimulação de atividades reforçadoras e manutenção de ganhos com o



relaxamento(Lewinsohn, 1977, apud Brown et al., 1984), resolução de problemas(McLean &



Hakstian, 1979, apud Brown, 1984) entre outras formas;



5) Controle da depressão modelos de prevenção à recaída, ou seja, promovendo



a manutenção da recuperação sintomatológica adquirida em intervenção medicamentosa,



p.ex. (Beck et al., 1999);



6) Instrumentos de identificação da depressão: Inventário de Beck(BDI), Escala



de atitudes disfuncionais(DAS), Questionário de pensamentos automáticos (ATQ) (Free et



al., 1998), escala de desesperança de Beck.



As conclusões mais geralmente aceitas são as de que uma combinação de Terapia



Cognitiva e medicação antidepressiva parecem ser melhor que uma das alternativas



isoladamente, que são comparáveis e melhor do que placebo ou o controle de tratamento



mínimo. (Calvacante, 1997) Há pesquisas na psicologia e psiquiatria que apontam a Terapia



Comportamental e Cognitiva como tão efetiva quanto à medicação no tratamento da



depressão, mesmo severa.(Antonuccio et al., 1995, apud Calvacante, 1997).



Uma das graves restrições ao uso exclusivo da sintomatologia depressiva é sua ênfase



topográfica comportamental em detrimento das relações de contingências. Há quase sempre



uma valorização, no tratamento da depressão, nos processos biológicos e cognitivos, em



detrimento das relações ambiente-comportamento.



Os códigos de doença que norteiam a classificação e diagnóstico da depressão



mantém esta visão topográfica.

“Basicamente, argumenta-se que no âmbito de uma perspectiva analíticocomportamental



a depressão dever ser entendida como um conjunto complexo de



comportamentos; um padrão de interação com o ambiente. Por essa ótica, não há como



compreender o comportamento depressivo sem recorrer a uma análise funcional do mesmo



em relação ao contexto particular no qual ocorre”. (Calvacante, 1997)

Cavalcante (1997) aponta que diante dos sinais de uma provável patologia,



neste caso a depressão, uma reação típica dos indivíduos é tentar reprimir ou controlar



experiências privadas. Para o behaviorismo radical (Moore, 1995, apud Calvacante, 1997)



fenômenos internos ou privados não modulam, necessariamente todas as formas de atividade



manifesta em dado comportamento ou repertório e se o assim fizer, isto é, quando



desempenham um papel funcional devem ser compreendidos frente à história passada de



exposição do indivíduo a certas condições de reforçamentos.

“Para o behaviorismo radical, é nas relações com o ambiente externo que devem



ser buscadas as explicações para o comportamento, que seria o produto de três tipos de



seleção: a seleção natural (ou filogênese), o condicionamento operante (ou ontogênese) e



evolução das contingências sociais do comportamento (cultura) que explicam os amplos



repertórios característicos da espécie humana. Neste caso a depressão pode ser descrita



como um padrão de interação com o ambiente e, como produto de seleção, antes ser



compreendida a partir da análise das contingências que a mantém”. (Calvacante, 1997)

Sharp et al. (1999) apontam que a depressão deve ser compreendida por metáforas:



1.

Metáfora do reforço;

2. Metáfora dos déficits de habilidades sociais;



3. Metáfora do desamparo aprendido ou desesperança;



4. Metáfora da distorção cognitiva;



5. Metáfora do auto-manejo e



6. Metáfora da modelagem social.

Os déficits comportamentais particularmente já apontam para a terapêutica da queixa,



já que a Terapia Comportamental e Cognitiva consiste em um saber de técnicas de



implementação ou modificação de comportamentos.

Metáfora do Reforço e conseqüências operantes (fuga e esquiva)

Um dos principais processos que produzem a baixa freqüência de comportamentos, é



a extinção, ou seja a interrupção do reforçamento para respostas que anteriormente produziam



reforçadores (prazer, felicidade, premiação, etc.). Na depressão isso pode ser em função de



mudanças no ambiente - tais como separação conjugal, perda de emprego, mudança de



país, entre outras, mas que sejam significativas para o indivíduo. Sendo assim algumas



circunstâncias podem ensinar ao indivíduo que o seu ambiente mudou e que, de uma forma



generalizada, reforçamentos não serão mais disponíveis: conseqüentemente ele deixa de



emitir respostas frente a novas situações, mesmo sem experimentar diretamente a extinção.



Na linguagem popular seria dizer que o indivíduo deixou de jogar ou se deu por derrotado



sem o jogo acabar.



Para Ferster et al. (1978):

“As características mais evidentes de uma pessoa deprimida

são a perda de certos tipos de atividade, associada a um aumento de comportamento de



esquiva e de fuga, tais como queixas, choro e irritabilidade”

. A redução na freqüência de

algumas atividades que fazem parte do repertório de uma pessoa deprimida pode até diminuir



a eficácia de certos reforçadores intimamente ligados a processos fisiológicos, como comer



ou a atividade sexual.



Qualquer tipo de atividade significativa ocorre por razões múltiplas e a depressão



pode representar um enfraquecimento de um ou mais fontes de comportamentos. Para



Cavalcante (1997)

“o que valida a conclusão de que a depressão pode ser gerada quando o

reforçamento por não responder é maior que o reforçamento por responder”.

Pesquisas conduzidas com animais que respostas “depressivas” frente a introdução



da extinção após o aprendizado de um comportamento reforçado, e para muitos autores o



processo lento e gradual de extinção provocam dificuldades na identificação da origem da



depressão.(Ferster et al., 1978)



O aumento da fuga e esquiva a estímulos aversivos, abaixam as freqüências de



comportamentos reforçadores e surgem comportamentos supersticiosos ou mandos



ampliados, que possivelmente no passado foram eficazes. O mando ampliado corresponde



segundo Ferster et al. (1978), a:



Um desempenho semelhante que fez cessar certos estímulos aversivos no passado;



1) A presença de um estímulo aversivo cuja influência é insuficiente para produzir



um desempenho que possa evitá-lo ou escapar dele;



2) A não existência no repertório no momento eficaz.



Essas características disponibilizam um repertório verbal específico no indivíduo com



depressão.



Para Ferster et al. (1978) existe a produção de comportamentos que mascaram



condições aversivas: silêncio, a inatividade, ou outras condições que produzam ansiedade.



Há um questionamento nesta linha observacional. A pessoa deprimida é agitada, perturbada



ou se queixa devido à ausência de comportamentos reforçadores, ou se o comportamento



motivado pela aversividade impede o comportamento positivamente reforçado? Há estreita



relação entre os aspectos aversivos versus positivos na vida do deprimido. Mesmo que os



comportamentos sejam evitados pode existir uma deficiência nos comportamentos



positivamente reforçadores. Mas a ausência de comportamentos reforçadores positivos ou a



sua redução levam a depressão.



O comportamento irracional ou insólito:

“muitos desses atos repetitivos ocorrem devido

à ausência de outros elementos no repertório e ainda porque, o reforçamento desses atos



simples, qualquer que exista, é mais simples que atividades sociais mais complexas”.(Ferster



et al., 1978)

Esses comportamentos embora não sejam muito significativos em si mesmos, podem



ocorrer porque não há possibilidade naquela situação de nenhuma outra atividade adequada



e o comportamento irracional torna-se, prepotente em relação a um repertório que é



essencialmente nulo.



Está instalada na depressão a passividade pelo controle aversivo ou ausência de



controle positivo de seu repertório. Reação ao estímulo aversivo pode ser direta ou indireta.



É preciso na depressão descrever a pessoa funcionalmente e não topograficamente, relação



entre comportamento e ambiente. Assim:



1) Reforço explica o comportamento (origem e causa);



2) A manutenção do comportamento reforçamento incerto ou intermitente;



3) O controle seletivo de aspectos físicos ou sociais do ambiente sinaliza



reforçamento.



Desta forma observa-se no indivíduo:



a) Visão limitada do mundo;



b) Uma visão pessimista do mundo;



c) Visão imutável do mundo.



Promovendo a emissão de comportamentos de:



a) Controle diferencial do ambiente, muitas vezes representado pela dificuldade



de discriminar;



b) Ausência de repertório adequado derivados dos comportamentos aversivos



em relação a outras pessoas;



c) Desenvolvimento cumulativo de repertório bloqueador.



Tais aspectos comportamentais medidos pela psicologia experimental, análise do



comportamento e psicologia comportamental geram diretamente formas de atuação, a exemplo



disso, a própria terapia pode garantir num ambiente reservado o aumento de atividade verbal



e reforço diferencial.



A exposição do indivíduo a reforçamentos intermitentes reduz a quantidade de



comportamentos produzidos; bem como a esquiva de reforçadores que exijam altos índices



de respostas comportamentais, ou mesmo esquemas variáveis tem a maior probabilidade



de produzirem freqüências baixas de comportamentos que levariam a sintomatologia



depressiva.



A inibição de comportamentos que seriam punidos parece constituir um fator



potencialmente grave na produção da depressão porque requer a constituição de uma parte



considerável de repertório de uma pessoa, que fica comprometida em atividades que não



produzem reforçamento positivo.

Metáfora dos déficits de habilidades sociais

A escassez especificamente na depressão de repertório social adequado tem sido



apontada como muito relevante na manutenção patológica. A falta de um repertório alternativo



para o reforçamento é possivelmente um grande estímulo para o comportamento depressivo.



Quando os reforçadores perdem seu poder, pode ser quanto a seus aspectos sociais destas



atividades(Ferster at al., 1978).

Metáfora do desamparo aprendido ou desesperança

O desamparo aprendido (learned helplessness effect) foi proposto como modelo animal



de depressão há quase três décadas (Seligman, 1975). Embora o estudo do desamparo



tenha se originado de investigações voltadas para a análise de interações entre contingências



respondentes e operantes (Maier, 1989), a partir da sua associação com a depressão ele



passou a ser amplamente utilizado como um modelo para o teste de drogas e alterações



bioquímicas.



O estudo do desamparo se destaca pela análise da história passada como um evento



crítico na determinação do comportamento presente. Na maioria dos estudos com animais, o



desamparo tem sido caracterizado pela dificuldade de aprendizagem operante apresentada



por sujeitos submetidos previamente a eventos incontroláveis (não-contingentes). Via de



regra, esses eventos correspondem a estímulos aversivos (geralmente choques elétricos)



cuja ocorrência independe do comportamento do sujeito. A dificuldade em aprender tem sido



avaliada comparando-se o comportamento desses sujeitos frente a contingências operantes



(principalmente de fuga ou esquiva) com o comportamento de sujeitos previamente submetidos



a choques controláveis ou a nenhum choque: nessa comparação, maiores latências das



respostas de fuga/esquiva, ou a não aprendizagem dessas respostas, caracteriza o



desamparo.



Num experimento protótipo, três grupos de animais são colocados individualmente



em caixas experimentais idênticas onde permanecem pelo tempo de uma sessão, durante a



qual dois deles recebem choques vindos de uma mesma fonte e um terceiro não recebe



choques. Da dupla tratada com choques, apenas um animal pode desligá-los emitindo uma



resposta previamente selecionada, controlando dessa maneira a duração dos choques para



si e para o seu parceiro, para o qual os choques são incontroláveis. Vinte e quatro horas após



essa sessão, todos os animais são submetidos a uma contingência de fuga ou esquiva. O



resultado padrão é uma maior latência de fuga/esquiva apresentada pelos animais submetidos



aos choques incontroláveis, sendo que tanto os animais expostos aos choques controláveis



como os não submetidos aos choques não diferem entre si.



Com esses resultados, a incontrolabilidade dos choques, e não os choques em si,



vem sendo apresentada como a variável crítica para a ocorrência desse efeito comportamental



uma vez que não se observa a dificuldade de aprendizagem pelos sujeitos expostos aos



choques controláveis (Overmier & Seligman, 1967; Seligman & Maier, 1967, apud Hunziker,



1993 e 1997).



Segundo alguns autores, os indivíduos submetidos à incontrolabilidade aprendem que



os eventos do meio ocorrem independentemente do seu comportamento e essa aprendizagem



interfere na aprendizagem oposta de fuga ou esquiva (Maier & Seligman, 1976; Seligman,



Maier & Solomon, 1971, apud Hunziker, 1993 e 1997). Essa hipótese recebeu o mesmo



nome do fenômeno que se propõe a explicar (learned helplessness hypothesis) o que gera



muitas vezes confusão entre o fenômeno e a sua explicação. Apesar dessa mistura indesejável,



esta é a única formulação teórica que analisa o desamparo diretamente como um processo



de aprendizagem associativa e não como subproduto de outros processos, análise essa que



tem se revelado mais consistente com os dados experimentais que a proposta de inatividade



(Maier & Seligman, 1976; Maier, 1989, apud Hunziker, 1993 e 1997).



O desamparo aprendido foi inicialmente sugerido como modelo de depressão reativa



ou exógena devido às semelhanças de sintomatologia, etiologia, cura e prevenção (Seligman,



1975 apud Hunziker, 1993 e 1997).



Zeiss (1979, apud Brown et al., 1984) determina que para o sucesso breve da Terapia



Comportamental e Cognitiva para a depressão este deve:



1. A terapia precisa começar com um planejamento racional, o qual deve fornecer



estrutura que irão guiar o paciente para acreditar que este pode controlar seu próprio



comportamento, e assim a depressão;



2. A terapia deverá prover treinando habilidades as quais o paciente poderá sentir



efetividade em lidar com o seu dia-a-dia;



Se esse conjunto de resultados sugere para alguns a validação do desamparo



aprendido como modelo de depressão, para outros ele é insuficiente. Segundo Willner (1986,



1991 apud Hunziker, 1993 e 1997), a proposta do desamparo como modelo de depressão



baseia-se em três asserções que são controvertidas:



1) Os animais submetidos aos eventos aversivos incontroláveis tornam-se



desamparados em função da aprendizagem de independência entre seu comportamento e



os eventos do meio;



2) Pessoas submetidas a incontrolabilidade desenvolvem uma aprendizagem similar,



tornando-se desamparadas;



3) O desamparo (ou a crença na independência entre comportamento e eventos



do meio) é o sintoma central da depressão em humanos.



Assim este paradigma direciona a aspectos possíveis na depressão com estudo experimental



corroborando a condições encontradas frente aos comportamentos na depressão



e seus subprodutos.

Metáfora da distorção cognitiva

“O modelo cognitivo de depressão de Beck é baseado na metáfora de distorção



cognitiva. O modelo assume que as pessoas fazem interpretações negativas dos fatos da



vida pelo fato de empregarem esquemas tendenciosos e negativos como filtros interpretativos



para a compreensão dos eventos. A pessoa depressiva seletivamente espera informações



negativas, arbitrariamente assume a culpa por eventos negativos, aumenta o que é negativo,



miniminiza o que é positivo, confere rótulos negativos aos eventos e então reage



emocionalmente mais aos rótulos dos que aos eventos. A própria depressão é vista como um



fenômeno cognitivo que evolve a tríade cognitiva de visão negativa do Self, visão negativa do



mundo e visão negativa do futuro.”(Sharp et al., 1999)



Surgem pensamentos disfuncionais que dificultam uma leitura objetiva da realidade,



que gera um circulo vicioso entre os pensamentos, sentimentos auto-referentes negativista e



o não agir.



Para Beck (1979/1997):

“A tríade cognitiva consiste em três padrões cognitivos maiores que induzem o paciente



a considerar a si mesmo, seu futuro e suas experiências de uma forma idiossincrática. O



primeiro componente da tríade gira em torno da visão negativa que o paciente tem de si



mesmo,. Ele vê a si próprio como defeituoso, inadequado, doente ou carente. Ele tende a



atribuir suas experiências desagradáveis a um defeito psicológico, moral ou físico em si



mesmo. Em sua visão, o paciente acredita que devido aos seus supostos defeitos ele é



indesejável e sem valor.(...) Finalmente, ele acredita que carece dos atributos que ele considera



essenciais para alcançar felicidade e satisfação.(...)



O segundo componente da tríade cognitiva consiste na tendência de a pessoa



deprimida interpretar suas experiências atuais de uma forma negativa. Ele vê o mundo com



fazendo exigências exorbitantes sobre ele e/ou apresentando obstáculos insuperáveis para



atingir suas metas de vida.(...)



O terceiro componente da tríade cognitiva consiste em uma visão negativa do



futuro. Quando a pessoa deprimida faz projeções a longo prazo, ela antecipa que seu



sofrimento ou dificuldades atuais continuarão indefinidamente” (...)



Os sintomas motivacionais (p.ex., paralisia da vontade, desejos de fuga e



evitação, etc.) podem ser explicados com conseqüência de cognições negativas.”

Metáfora do auto-manejo

No modelo cognitivo e comportamental da depressão (Fennel, 1997) um círculo vicioso



se estabelece frente o indivíduo com depressão e seus comportamentos. Basicamente o



estabelecimento de crenças irracionais, por si só, não garantiriam que se instalasse um



quadro de depressão, mas incidentes críticos que se enredam no próprio sistemas de crenças



desta pessoa.



A exemplo disso, vamos supor que o valor pessoal de um dado indivíduo em sua



crença definisse que para ser feliz, o mesmo deveria ser amado. Ao fim de um relacionamento,



o que ocorre com freqüência nas relações afetivas e é uma de suas possibilidades, este



indivíduo desenvolveria uma depressão.



Comportamentos de esquiva para evitar o encontro social com a pessoa responsável



pela “rejeição”, fariam com este indivíduo tivesse pensamentos de menos valia conceituandose



com um covarde, que este tem dificuldades em encontrar alguém, de manter um



relacionamento; entrando, finalmente, numa rede de pensamentos e emoções que fazem



sua manutenção da depressão.

Metáfora da modelagem social

O comportamento de sofrimento é algumas vezes reforçado positivamente pelo



aumento de simpatia e atenção social do processo de extinção (modelo de jorros



experimentais, reações emocionais ou comportamentos insólitos/disfuncionais) permeiam a



longo prazo e quando perdem a freqüência, através da evitação das pessoas pela impotência



de seus atos para a diminuição dos sintomas depressivos ou aversividade destes aos mesmos,



aumentam a depressão do indivíduo e aumentando ao mesmos discriminações sobre o



ambiente e as pessoas de forma inadequada(Cavalcante, 1997; Ferster, 1978)

Conclusões

Muitas foram às contribuições da Terapia Comportamental e Cognitiva , p.ex.: a análise



funcional e análise do comportamento emitido pelo indivíduo com depressão, tratamento em



curto espaço de tempo, formas de diagnóstico e tratamento sistemáticos.



Os aspectos multifatorias da depressão para o seu surgimento e manutenção foram



cada um ao seu tempo, ressaltados em pesquisas que produzissem um saber terapêutico



pela abordagem comportamental e cognitiva, atendendo principalmente a seus aspectos



quanto para o surgimento e manutenção.



Com os avanços da bioquímica e psicofarmacologia, que diminuem o sofrimento do



paciente depressivo num período espetacular, com um número cada vez menor de efeitos



colaterais indesejáveis, é questionável estabelecer tratamentos frente a transtornos



depressivos sem se voltar para as informações adquiridas pela Terapia Comportamental e



Cognitiva.



Mesmo porque hoje enfrentar a depressão não se trata apenas de diminuir sua



sintomatologia incapacitante e perturbadora, a qual é facilmente controlada, mas obter uma



reestruturação na vida dos indivíduos acometidos por esta, já que estudos prospectivos aqui



descritos, mostraram que esta não se resume a um único acontecimento, onde além da seu



retorno, sempre existe a possibilidade de um desfecho trágico.



Assim a sistematização resumida de informações sobre a Terapia Comportamental e



Cognitiva frente à depressão, acima descritas, tem um papel importante na aquisição de



novos comportamentos e na compreensão do indivíduo sobre sua doença propiciando o



autocontrole como uma forma de atingir sua qualidade de vida, não podendo mais, (tais



informações) serem ignoradas.

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