O artigo
a seguir retrata, cientificamente, sobre a Depressão e como a Terapia
Comportamental e a TCC podem contribuir em seu tratamento. Este artigo completo
e outros textos estão disponíveis em: http://www.nacsantos.com.br/textos/depressao.pdf
Contribuições da Terapia Comportamental e Cognitiva
no tratamento e compreensão da Depressão
Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta
do Centro Psicológico de Controle do Stress de São Paulo
Especialista
em Terapia Comportamental e Cognitiva pela USP
A
Depressão antes de ser utilizada corriqueiramente como sinônimo de “uma grande
tristeza”
pelo senso comum, já era conhecida pelos gregos como doença, mas era chamada
de
melancolia; nome este que perdurou por muito tempo e, ainda tratada assim por
Freud,
em seu
livro “Luto e Melancolia”, entretanto, a depressão representa um transtorno
mental
para a
Saúde. Entende-se por transtorno mental:
(...)
“cada um dos transtornos mentais é conceitualizado como uma síndrome ou padrão
comportamental
ou psicológico clinicamente importante, que ocorre em um indivíduo e que
está
associado com sofrimento (por ex., sintoma doloroso) ou incapacitação (por ex.,
prejuízo
em uma ou
mais áreas importantes do funcionamento) ou com um risco significativamente
aumentado
de sofrimento atual, morte, dor, deficiência ou uma perda importante da
liberdade.
Além
disso, essa síndrome ou padrão não deve ser meramente uma resposta previsível e
culturalmente
sancionada a um determinado evento, por exemplo, a morte de um ente querido.
Qualquer
que seja a causa original, ela deve ser considerada no momento como uma
manifestação
de uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica no indivíduo. Nem
o
comportamento que apresenta desvios (por ex., político, religioso ou sexual),
nem conflito
primariamente
entre o indivíduo e a sociedade são transtornos mentais, a menos que o
desvio ou
conflito seja um sintoma de uma disfunção no indivíduo, como descrito antes.”
(DSM-IV,
1994)
A
depressão clínica tem uma alta ocorrência entre os transtornos psiquiátricos,
chegando
a ser identificada por “resfriado da psiquiatria” (Seligman, 1975; apud Fennel
1997),
estima-se (Fennel, 1997) que 75% das internações psiquiátricas sejam por
depressão.
Os
transtornos de humor (afetivos) são caracterizados por manifestações afetivas
consideradas
inadequadas em termos de intensidade, freqüência e duração. Dessas
manifestações,
a mais comum é chamada genericamente de depressão e envolve uma intensa
sintomatologia,
que pode incluir (CID 10, 1993):
·
Sentimentos de tristeza, angústia e desesperança; baixa auto-estima;
incapacidade
de sentir prazer; idéias de culpa, ruína e desvalia; visões pessimistas do
futuro
e
pensamentos recorrentes sobre morte, acompanhados de alterações somáticas
abrangendo
sono,
apetite, atividade psicomotora e função sexual.
No outro
extremo das perturbações de humor, encontram-se os quadros maníacos,
determinados
por um afeto expansivo, eufórico e irritável, além de aceleração do pensamento
com fuga
de idéias; auto-estima inflada e necessidade de sono diminuída, dentre outras
alterações.
Cabe salientar que, dependendo da gravidade dos episódios, ambos os quadros
podem ser
acompanhados de sintomatologia psicótica (alucinações e delírios, p.ex.). Estes
transtornos
no CID 10 estão classificados entre o F30 ao F39, sendo citados aqui, todos os
transtornos
F32 (Episódio depressivo, entre suas variações: leve, moderado e grave), com
exceção
do F32.3 (Episódio depressivo com sintomas psicóticos), F33 (Transtorno
depressivo
recorrente)
com exceção do F33.3, também com a prevalência de sintomatologia psicótica e,
ainda
dentro do critério de inclusão neste texto o F34.1 (Distimia).
Com
relação às tendências da Depressão observa-se (Piccoloto et al., 2000):
1. O
aumento na prevalência de depressão, particularmente após a Segunda
Grande
Guerra;
2.
Incidência progressivamente mais precoce de depressão no transcorrer deste
século;
3.
Aumento do risco de depressão em indivíduos do sexo feminino.
Embora
seja incontestável a influência de fatores genéticos, sobretudo no transtorno
bipolar,
os achados de aumento progressivo da freqüência de depressão e sua incidência
mais
precoce não podem ser explicados por uma teoria unifatorial baseada apenas na
predisposição
genética (Klerman,1988; apud Silveira et al, 1998). Ou seja, mostrou-se que
seu
início e evolução estão ligados a um grande número de variáveis biológicas,
históricas,
ambientais
e psicológicas, incluindo assim distúrbios dos neurotransmissores, histórico
familiar
de
depressão ou alcoolismo, perda ou negligência precoce dos pais, eventos
negativos
e
recentes da vida, um conjugue crítico ou hostil, ausência de relacionamento de
confiança,
falta de
apoio social adequado e falta de auto-estima a longo prazo (Fennel, 1997).
Embora
depressão seja uma doença que afeta todas as culturas, existem diferenças
marcantes
quanto à incidência e à prevalência de transtornos depressivos em diferentes
populações.
Além das diferenças metodológicas e da avaliação diagnóstica desses estudos,
supõe-se
que exista realmente variabilidade no quadro clínico de depressão de uma
cultura
para
outra e, em uma mesma cultura, em distintos grupos populacionais (Singer, 1985;
Klein
e Good,
1985; Hsu e Marshall, 1987; Hurwitz et al., 1987; Ring e Marquis, 1991; apud
Silveira
et al,
1998).
Mas ser
mulher e, ter história na família de doença depressiva são dois fatores
de risco
significativos para a depressão. Em geral, os pacientes deprimidos têm excesso
de
eventos
negativos, particularmente perdas significativas nos seis meses anteriores ao
início
da
doença: o falecimento ente querido, o término de um relacionamento, demissão do
trabalho,
etc.. De
15 à 20% dos adultos sofrem de níveis significativos de sintomatologia
depressiva, e
pelo
menos 12% fazem uma depressão grave o suficiente para pedirem tratamento em
algum
período
de suas vidas (Fennel, 1997).
Seus
sintomas se dividem em:
Afetivos:
desalento,
baixa auto-estima, perda de gratificação, perda de vínculos,
períodos
de choro e perda de reação de alegria;
Motivação:
incluindo:
perda de motivação para executar uma série de atividades,
baixo
nível de atividades e desejo de suicídio;
Cognitivos:
baixa
auto-avaliação, expectativas negativas, culpar-se a si mesmo e
criticar-se,
indecisão e auto-imagem distorcida;
Sintomas Fisiológicos:
perda de
apetite e do interesse sexual, distúrbios do sono e
fadiga;
Sintomas Comportamentais:
passividade,
evitação e déficit social.
Piccoloto
et al. (2000) apontam em sua revisão bibliográfica sobre transtornos do
humor
aspectos relevantes da Depressão Unipolar, o primeiro episódio depressivo
ocorre
em média
por volta dos 25 anos de idade, não obstante a incidência de diagnósticos de
depressão
pareça estar aumentando de forma significativa entre crianças e adolescentes.
As
mulheres apresentam uma incidência duas vezes maior que a dos homens, sendo que
o
período
pós-parto com relativa freqüência está associado ao desencadeamento do primeiro
episódio,
e os quadros mais severos nessa fase podem levar a um maior prejuízo cognitivo
(Paradiso
e Robinson, 1998; apud Piccoloto et al., 2000).
Emslie et
al. (1997; apud Piccoloto et al., 2000) avaliaram crianças e adolescentes
internados
com quadro de depressão maior nos períodos de um e cinco anos após a alta
hospitalar
e verificaram:
1) Que
98% dos sujeitos haviam apresentado remissão do episódio inicial;
2) 61%
dos mesmos tiveram pelo menos uma recorrência durante o período de
follow-up;
3) 47,2%
apresentaram o retorno dos sintomas até um ano após a alta e
4) 69,2%,
até dois anos após a desospitalização, caracterizando episódios tão ou
mais
numerosos que os dos adultos.
“No que
tange à duração de um episódio depressivo não-tratado, as estimativas variam
de 6 a 13
meses (Akiskal, 1995) até 24 meses (Stahl, 1998). Estatísticas mais remotas
consideravam
que até 60% dos pacientes com episódio depressivo não desenvolviam novos
episódios
no futuro (Kraepelin, 1921; Stenstedt, 1952; apud Menchón, 1990). Atualmente,
dispondo-se
de estudos com períodos de seguimento mais longos e de melhores estratégias
metodológicas,
considera-se que a porcentagem de pacientes com um único episódio é
menor e,
assim como nos transtornos bipolares, autores têm sugerido que virtualmente
todos
os
sujeitos hospitalizados devido à depressão irão desenvolver um segundo episódio
ao
longo de
suas vidas se viverem o suficiente. Mueller et al. (1996a, 1996b) referiram que
o
desenvolvimento
de episódios depressivos adicionais após a irrupção do transtorno ocorre
na
maioria dos pacientes adultos. Em sintonia com essas informações, Lavori et
al.(1991)
observaram
uma probabilidade crescente de recorrência após a recuperação de um episódio
inicial
de depressão maior ao longo de 10 anos de seguimento (de 13% para 75%)”.
(Piccoloto
et al.,
2000)
Segundo
Akiskal (1995; apud Piccoloto et al., 2000):
1) De 50%
a 85% dos indivíduos com episódio inicial apresentam uma segunda
crise
depressiva;
2) 70%
desenvolvem um terceiro episódio;
3)
Pacientes com três episódios prévios têm 90% de probabilidade de uma nova
recorrência,
ou seja, o número de surtos anteriores constitui-se em um fator de risco
importante
para o
desenvolvimento de novos episódios.
Angst et
al. (1996; apud Piccoloto et al., 2000) fazem referência a um estudo
prospectivo
realizado
em Zurique, onde 186 pacientes com depressão unipolar e 220 com transtorno
bipolar
foram acompanhados durante 25 anos, com 89% de recorrência de episódios
depressivos
entre os unipolares e 100% entre os bipolares.
De acordo
com esses critérios, a taxa geral de recuperação de episódios foi de:
1) 26%
para os depressivos unipolares e
2) 16%
para os bipolares.
3) 11%
dos pacientes deprimidos que desenvolveram um único episódio durante
o
seguimento apresentaram uma evolução mais favorável, com 57% de recuperação.
Sendo
que o
tempo transcorrido entre a primeira e a segunda admissão não teve influência
significativa
nas taxas subseqüentes de recorrência.
“Buscando
avaliar a influência dos sintomas residuais no desencadeamento de recaídas
e
recorrências, Judd et al. (1998) verificaram se o nível de remissão de um
episódio depressivo
é
preditor de recuperação de pacientes com transtorno depressivo maior. Após o
acompanhamento
durante 10 anos de dois grupos de pacientes (um grupo com sintomas
residuais
e outro assintomático), os autores concluíram que a presença de sintomatologia
residual
está associada a recaídas muito rápidas, sustentando a hipótese de que essa
alteração
pode tratar-se de um estado ativo da doença. Os pacientes assintomáticos desse
estudo
apresentaram uma redução prolongada na recorrência do transtorno”. (apud
Piccoloto
et al.,
2000)
Fatores
igualmente associados com a recorrência podem incluir co-morbidades, como
a
presença de transtorno distímico, transtornos ansiosos, transtornos de
personalidade,
dependência
ou abuso de álcool e falta de adesão ao tratamento (Akiskal, 1995; Casey et
al., 1996; Coyne et al., 1994; Fleck, 1996; Hasin et al., 1996 a e
1996b; apud Piccoloto et al.,
2000).
Segundo Duggan et al. (1998; apud Piccoloto et al., 2000), a história familiar
positiva
para
transtornos psiquiátricos graves, isto é, psicose com ou sem componente
afetivo,
depressão
com tratamento hospitalar e suicídio, foi associada com uma pior evolução em
pacientes
com depressão maior.
Em
relação ao prognóstico, a depressão maior ou unipolar mostra-se sobretudo como
um
transtorno de característica cíclica, com alternância entre períodos de maior e
menor
expressão
dos sintomas (Mueller et al., 1996; apud Piccoloto et al., 2000). Akiskal
(1995,
apud
Piccoloto et al., 2000) refere que, num acompanhamento a longo prazo:
1) 50%
dos pacientes são mentalmente saudáveis;
2) 30%
têm comprometimento funcional moderado e
3) 20%
têm um comprometimento considerado significativo.
Kiloh et
al. (1988, apud Piccoloto et al., 2000) destacam que, durante um período
médio de
15 anos de follow-up, 12% de uma amostra de pacientes deprimidos permaneceram
incapacitados
pela doença. Tomando-se como base a definição de cronicidade como
manutenção
do preenchimento dos critérios diagnósticos para depressão de forma contínua
por um
período igual ou superior a dois anos (American Psychiatry Association, 1994;
OMS,
1993;
apud Piccoloto et al., 2000), os percentuais de cronicidade e sua relação com
as
recorrências
foram avaliados em estudos prospectivos. Segundo Keller (1986, In.: Piccoloto
et al.,
2000), o risco de cronicidade em depressão maior é de 20%, enquanto Kupfer
(1998;
apud
Piccoloto et al., 2000) refere que cada novo episódio de depressão recorrente
está
associado
a um risco de 10% a 15% de cronicidade, descrevendo recaída e recorrência
como
preditores de um curso crônico. De acordo com Mueller et al. (1996a; apud
Piccoloto et
al.,
2000) e Ruppe et al. (1996; apud Piccoloto et al., 2000), aqueles indivíduos
que apresentam
uma
remissão parcial, bem como aqueles com episódios depressivos mais duradouros,
possuem
uma maior chance de manutenção de recuperações incompletas entre as crises.
Embora a
revisão feita pelos autores não ressalte quais tratamentos foram empregados
ao longo
das pesquisas: medicamentoso ou psicoterápico ou mesmo a associação de ambos;
e em cada
um deles sua especificidade (droga ou método utilizado: abordagem e sua
sistemática),
o trabalho (Piccoloto et al., 2000) em questão trouxe características
envolvendo
aspectos
desenvolvimentais da depressão que são pertinentes para intervenções seguras
entre os
seguintes aspectos: cronicidade, sintomas residuais, recaídas, entre outros
fatores
apontados.
Assim sendo garantir a manutenção de resultados e ganhos comportamentais
para
qualidade de vida são propostas pertinentes a eficiência de uma abordagem
frente a
queixa de
depressão.
Variáveis Comportamentais e Cognitivas
A Terapia
Comportamental e Cognitiva é uma modalidade ou abordagem para prática
da ajuda
psicológica. Ao descrever esta abordagem terapêutica para transtornos mentais e
problemas
psicológicos, é preciso salientar que esta Terapia, seus conceitos e aplicabilidade,
provêm da
somatória de diversas atividades científicas e formas de atuação clínica como:
Psicologia
Experimental, Análise do Comportamento, Behaviorismo Metodológico e Radical,
Psicologia
Cognitiva, Terapia Comportamental Racional-Emotiva, Terapia Multimodal,
Psicoterapia
Analítico-Funcional, entre outras; este conjunto, agregado em evoluções
históricas,
metodológicas, aplicações clínicas e experimentais, dão corpo a Terapia
Comportamental
e Cognitiva (TCC) e a mantém atuante.
A Terapia
Comportamental e Cognitiva como um conjunto de procedimentos clínicos
de
intervenção terapêutica frente a transtornos psicológicos e/ou psiquiátricos em
muito
contribui
para o tratamento de transtornos humor (afetivos) unipolares: a Depressão.
Isoladamente
a Terapia Comportamental e a Terapia Cognitiva, ao mesmo tempo que
se
desenvolviam proporcionaram cada uma, novas perspectivas frente ao tratamento
dos
transtornos
depressivos sem sintomatologia psicótica, onde aspectos funcionais da depressão
ou
reguladores eram destacados. Embora historicamente não seja totalmente claro
quando
semelhanças
fizeram com que pesquisadores unissem as duas vertentes (a Comportamental
e
Cognitiva), isto porque diversos movimentos podem se colocar como responsáveis
de uma
forma ou
de outra por esta união, sendo abordadas as contribuições de pesquisadores em
ambas
abordagens, estejam elas juntas ou separadas, mas que são clinicamente relevantes
para o
tratamento de indivíduos acometidos por transtornos depressivos e usam
critérios de
cientificidade
que ambas as teorias buscam para relatar sua aquisições, embora:
“de todas
as
abordagens cognitivo-comportamentais da depressão, a terapia cognitiva recebeu
a atenção
mais
empírica” (Rehn, 1990, apud Beck et al, 1999).
“A obra
de Ellis(1957, 1962, 1971, 1973) deu um grande impulso ao desenvolvimento
histórico
das Terapias cognitivo-comportamentais. Ellis liga o evento ambiental ou
Ativador(A)
às
Conseqüências emocionais(C) através da Crença interveniente(B, [Belief]). Deste
modo,
sua
Psicoterapia Racional-Emotiva visa tornar o paciente ciente de suas crenças
irraciona
e das
conseqüências emocionais inapropriadas de tais crenças. A Psicoterapia
Racional-
Emotiva é
projetada para modificar estas crenças irracionais subjacentes. O uso de outras
técnicas
para levar as crenças à percepção e modificá-las foi enfatizado por
Maultsby(1975).
Contribuições
recentes ao desenvolvimento da terapia cognitiva por autores de
orientação
comportamental (Mahoney, 1974 Meichenbaum, 1977; Goldfried e davidson, 1976;
e Kazdin
e Wilson, 1978) supriram uma base empírica e teórica mais firme para o
crescimento
adicional
nesta área.” (Beck et al., 1979/1997)
No
tratamento em Terapia Comportamental e Cognitiva ajude-se o individuo a
reconhecer
padrões de pensamento inadequado e comportamento disfuncional. Através da
discussão
sistemática e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para ajudar
os
pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus
comportamentos
em
questão. Alguns aspectos do tratamento dão maior ênfase ao comportamento, outros
a
ênfase
cognitiva é maior. Em objetivos gerais, comportamentais e cognitivos,
poderíamos
limitar
para terapia os seguintes itens:
1.Modificar
hábitos que não são adaptativos, através do fortalecimento e manutenção,
ou da
eliciação de comportamentos incompatíveis com tais hábitos;
2.
Aumentar a probabilidade de ocorrência de comportamento, que garantam o maior
número de
reforçamentos positivos ao indivíduo, ou seja, maior satisfação;
3. Ajudar
a reconhecer as variáveis que controlam seu comportamento, especialmente
as
variáveis internas, de seu próprio sistema de respostas, como suas
necessidades,
prioridades;
ensiná-las a manipular, ou contra-controlar, essas variáveis e, assim
sucessivamente,
a cada nova habilidade e novo objetivo. A satisfação das necessidades é
vista
como motivador intrínseco e extrínseco, (pré-condição ou conseqüência para
determinada
mudança);
4. Levar
o indivíduo à efetivamente lidar com variáveis que afetam seu comportamento,
permitindo
uma generalização do aprendizado, para outras situações e outras categorias de
comportamento,
além daquelas abordadas na terapia;
5. Para
Beck (1979/1997):
“Uma
variedade de estratégias cognitivas e comportamentais
são
utilizadas na Terapia Cognitiva. As técnicas visam delinear e testar as
concepções errôneas
específicas
e pressuposições mal-adaptativas do paciente. Esta abordagem consiste em
experiências
de aprendizagem altamente específicas projetadas para ensinar ao paciente as
seguintes
operações:
(a) monitorar seus pensamentos automáticos negativos
(cognições);
(b) reconhecer as conexões entre cognição, afeto e
comportamento;
(c) examinar as evidências a favor e contra seu
pensamento automático
distorcido;
(d) substituir estas cognições tendenciosas por
interpretações mais orientadas
à realidade;
(e) aprender a identificar e alterar as crenças
disfuncionais que o predispõe a
distorcer suas experiências”.
Sempre
procurando estabelecer as atividades na atualidade da vida do paciente,
ajudando
a promover mudanças desejadas pelo mesmo. Concentrando-se na promoção de
novas
aprendizagens adaptativas e na mudança fora do ambiente clínico. Durante o
transcorrer
da
terapia seus aspectos são descritos ao paciente, buscando também uma relação
cooperativa
na execução de estratégias para enfrentar os problemas identificados, bem como
que este
obtenha um aprendizado sistematizado de enfretamento e controle da depressão.
A Terapia
Comportamental e Cognitiva procura estabelecer uma limitação temporal e os
objetivos
a serem atingidos.
A Terapia
Comportamental e Cognitiva determina as seguintes contribuições para o
tratamento
da depressão:
1)
Análise funcional da Depressão e não topográfica apenas(Cavalcante, 1997;
Fennel,
1997);
2) A
busca de modelos experimentais (animais e humanos) que corroborassem a
aquisição
de comportamentos depressivos: desamparo aprendido de Seligman (1975, apud
Hunziker.,
1997);
3)
Pesquisa de aspectos distintos ou particulares em humanos quanto a Depressão
modelos
cognitivos (pensamentos disfuncionais para Beck ou as crenças irracionais para
Ellis)
(Beck, 1979/1997);
4)
Modelos para o tratamento, atuando clinicamente de forma distinta em focos
de
atenção para a terapia: com pensamentos depressivos (Beck et al. , 1979; Fuchs
& Rehm,
1977,
apud Brown et al., 1984), implementação de comportamentos sociais adequados ou
assertivos((Hersen et al., 1980; Sanchez et al, 1980; Zeiss, 1977, apud
Brown et al., 1984),
estimulação
de atividades reforçadoras e manutenção de ganhos com o
relaxamento(Lewinsohn,
1977, apud Brown et al., 1984), resolução de problemas(McLean &
Hakstian,
1979, apud Brown, 1984) entre outras formas;
5)
Controle da depressão modelos de prevenção à recaída, ou seja, promovendo
a
manutenção da recuperação sintomatológica adquirida em intervenção
medicamentosa,
p.ex. (Beck et al., 1999);
6) Instrumentos
de identificação da depressão: Inventário de Beck(BDI), Escala
de
atitudes disfuncionais(DAS), Questionário de pensamentos automáticos (ATQ)
(Free et
al.,
1998), escala de desesperança de Beck.
As
conclusões mais geralmente aceitas são as de que uma combinação de Terapia
Cognitiva
e medicação antidepressiva parecem ser melhor que uma das alternativas
isoladamente,
que são comparáveis e melhor do que placebo ou o controle de tratamento
mínimo.
(Calvacante, 1997) Há pesquisas na psicologia e psiquiatria que apontam a
Terapia
Comportamental
e Cognitiva como tão efetiva quanto à medicação no tratamento da
depressão,
mesmo severa.(Antonuccio et al., 1995, apud Calvacante, 1997).
Uma das
graves restrições ao uso exclusivo da sintomatologia depressiva é sua ênfase
topográfica
comportamental em detrimento das relações de contingências. Há quase sempre
uma
valorização, no tratamento da depressão, nos processos biológicos e cognitivos,
em
detrimento
das relações ambiente-comportamento.
Os
códigos de doença que norteiam a classificação e diagnóstico da depressão
mantém
esta visão topográfica.
“Basicamente,
argumenta-se que no âmbito de uma perspectiva analíticocomportamental
a
depressão dever ser entendida como um conjunto complexo de
comportamentos;
um padrão de interação com o ambiente. Por essa ótica, não há como
compreender
o comportamento depressivo sem recorrer a uma análise funcional do mesmo
em
relação ao contexto particular no qual ocorre”. (Calvacante, 1997)
Cavalcante
(1997) aponta que diante dos sinais de uma provável patologia,
neste
caso a depressão, uma reação típica dos indivíduos é tentar reprimir ou
controlar
experiências
privadas. Para o behaviorismo radical (Moore, 1995, apud Calvacante, 1997)
fenômenos
internos ou privados não modulam, necessariamente todas as formas de atividade
manifesta
em dado comportamento ou repertório e se o assim fizer, isto é, quando
desempenham
um papel funcional devem ser compreendidos frente à história passada de
exposição
do indivíduo a certas condições de reforçamentos.
“Para o
behaviorismo radical, é nas relações com o ambiente externo que devem
ser
buscadas as explicações para o comportamento, que seria o produto de três tipos
de
seleção:
a seleção natural (ou filogênese), o condicionamento operante (ou ontogênese) e
evolução
das contingências sociais do comportamento (cultura) que explicam os amplos
repertórios
característicos da espécie humana. Neste caso a depressão pode ser descrita
como um
padrão de interação com o ambiente e, como produto de seleção, antes ser
compreendida
a partir da análise das contingências que a mantém”. (Calvacante, 1997)
Sharp et
al. (1999) apontam que a depressão deve ser compreendida por metáforas:
1.
Metáfora do reforço;
2. Metáfora dos déficits de habilidades sociais;
3. Metáfora do desamparo aprendido ou desesperança;
4. Metáfora da distorção cognitiva;
5. Metáfora do auto-manejo e
6. Metáfora da modelagem social.
Os
déficits comportamentais particularmente já apontam para a terapêutica da
queixa,
já que a
Terapia Comportamental e Cognitiva consiste em um saber de técnicas de
implementação
ou modificação de comportamentos.
Metáfora do Reforço e conseqüências operantes (fuga
e esquiva)
Um dos
principais processos que produzem a baixa freqüência de comportamentos, é
a
extinção, ou seja a interrupção do reforçamento para respostas que
anteriormente produziam
reforçadores
(prazer, felicidade, premiação, etc.). Na depressão isso pode ser em função de
mudanças
no ambiente - tais como separação conjugal, perda de emprego, mudança de
país,
entre outras, mas que sejam significativas para o indivíduo. Sendo assim
algumas
circunstâncias
podem ensinar ao indivíduo que o seu ambiente mudou e que, de uma forma
generalizada,
reforçamentos não serão mais disponíveis: conseqüentemente ele deixa de
emitir
respostas frente a novas situações, mesmo sem experimentar diretamente a
extinção.
Na
linguagem popular seria dizer que o indivíduo deixou de jogar ou se deu por
derrotado
sem o
jogo acabar.
Para
Ferster et al. (1978):
“As
características mais evidentes de uma pessoa deprimida
são a
perda de certos tipos de atividade, associada a um aumento de comportamento de
esquiva e
de fuga, tais como queixas, choro e irritabilidade”
. A
redução na freqüência de
algumas
atividades que fazem parte do repertório de uma pessoa deprimida pode até
diminuir
a
eficácia de certos reforçadores intimamente ligados a processos fisiológicos,
como comer
ou a
atividade sexual.
Qualquer
tipo de atividade significativa ocorre por razões múltiplas e a depressão
pode
representar um enfraquecimento de um ou mais fontes de comportamentos. Para
Cavalcante
(1997)
“o que
valida a conclusão de que a depressão pode ser gerada quando o
reforçamento
por não responder é maior que o reforçamento por responder”.
Pesquisas
conduzidas com animais que respostas “depressivas” frente a introdução
da
extinção após o aprendizado de um comportamento reforçado, e para muitos
autores o
processo
lento e gradual de extinção provocam dificuldades na identificação da origem da
depressão.(Ferster
et al., 1978)
O aumento
da fuga e esquiva a estímulos aversivos, abaixam as freqüências de
comportamentos
reforçadores e surgem comportamentos supersticiosos ou mandos
ampliados,
que possivelmente no passado foram eficazes. O mando ampliado corresponde
segundo
Ferster et al. (1978), a:
Um
desempenho semelhante que fez cessar certos estímulos aversivos no passado;
1) A
presença de um estímulo aversivo cuja influência é insuficiente para produzir
um
desempenho que possa evitá-lo ou escapar dele;
2) A não
existência no repertório no momento eficaz.
Essas
características disponibilizam um repertório verbal específico no indivíduo com
depressão.
Para
Ferster et al. (1978) existe a produção de comportamentos que mascaram
condições
aversivas: silêncio, a inatividade, ou outras condições que produzam ansiedade.
Há um
questionamento nesta linha observacional. A pessoa deprimida é agitada,
perturbada
ou se
queixa devido à ausência de comportamentos reforçadores, ou se o comportamento
motivado
pela aversividade impede o comportamento positivamente reforçado? Há estreita
relação
entre os aspectos aversivos versus positivos na vida do deprimido. Mesmo que os
comportamentos
sejam evitados pode existir uma deficiência nos comportamentos
positivamente
reforçadores. Mas a ausência de comportamentos reforçadores positivos ou a
sua
redução levam a depressão.
O
comportamento irracional ou insólito:
“muitos
desses atos repetitivos ocorrem devido
à
ausência de outros elementos no repertório e ainda porque, o reforçamento
desses atos
simples,
qualquer que exista, é mais simples que atividades sociais mais
complexas”.(Ferster
et al.,
1978)
Esses
comportamentos embora não sejam muito significativos em si mesmos, podem
ocorrer
porque não há possibilidade naquela situação de nenhuma outra atividade
adequada
e o
comportamento irracional torna-se, prepotente em relação a um repertório que é
essencialmente
nulo.
Está
instalada na depressão a passividade pelo controle aversivo ou ausência de
controle
positivo de seu repertório. Reação ao estímulo aversivo pode ser direta ou
indireta.
É preciso
na depressão descrever a pessoa funcionalmente e não topograficamente, relação
entre
comportamento e ambiente. Assim:
1)
Reforço explica o comportamento (origem e causa);
2) A
manutenção do comportamento reforçamento incerto ou intermitente;
3) O
controle seletivo de aspectos físicos ou sociais do ambiente sinaliza
reforçamento.
Desta
forma observa-se no indivíduo:
a) Visão
limitada do mundo;
b) Uma
visão pessimista do mundo;
c) Visão
imutável do mundo.
Promovendo
a emissão de comportamentos de:
a)
Controle diferencial do ambiente, muitas vezes representado pela dificuldade
de
discriminar;
b)
Ausência de repertório adequado derivados dos comportamentos aversivos
em
relação a outras pessoas;
c)
Desenvolvimento cumulativo de repertório bloqueador.
Tais
aspectos comportamentais medidos pela psicologia experimental, análise do
comportamento
e psicologia comportamental geram diretamente formas de atuação, a exemplo
disso, a
própria terapia pode garantir num ambiente reservado o aumento de atividade
verbal
e reforço
diferencial.
A
exposição do indivíduo a reforçamentos intermitentes reduz a quantidade de
comportamentos
produzidos; bem como a esquiva de reforçadores que exijam altos índices
de
respostas comportamentais, ou mesmo esquemas variáveis tem a maior
probabilidade
de
produzirem freqüências baixas de comportamentos que levariam a sintomatologia
depressiva.
A
inibição de comportamentos que seriam punidos parece constituir um fator
potencialmente
grave na produção da depressão porque requer a constituição de uma parte
considerável
de repertório de uma pessoa, que fica comprometida em atividades que não
produzem
reforçamento positivo.
Metáfora dos déficits de habilidades sociais
A
escassez especificamente na depressão de repertório social adequado tem sido
apontada
como muito relevante na manutenção patológica. A falta de um repertório
alternativo
para o
reforçamento é possivelmente um grande estímulo para o comportamento
depressivo.
Quando os
reforçadores perdem seu poder, pode ser quanto a seus aspectos sociais destas
atividades(Ferster
at al., 1978).
Metáfora do desamparo aprendido ou desesperança
O
desamparo aprendido (learned helplessness effect) foi proposto como modelo
animal
de
depressão há quase três décadas (Seligman, 1975). Embora o estudo do desamparo
tenha se
originado de investigações voltadas para a análise de interações entre
contingências
respondentes
e operantes (Maier, 1989), a partir da sua associação com a depressão ele
passou a
ser amplamente utilizado como um modelo para o teste de drogas e alterações
bioquímicas.
O estudo
do desamparo se destaca pela análise da história passada como um evento
crítico
na determinação do comportamento presente. Na maioria dos estudos com animais,
o
desamparo
tem sido caracterizado pela dificuldade de aprendizagem operante apresentada
por
sujeitos submetidos previamente a eventos incontroláveis (não-contingentes).
Via de
regra,
esses eventos correspondem a estímulos aversivos (geralmente choques elétricos)
cuja
ocorrência independe do comportamento do sujeito. A dificuldade em aprender tem
sido
avaliada
comparando-se o comportamento desses sujeitos frente a contingências operantes
(principalmente
de fuga ou esquiva) com o comportamento de sujeitos previamente submetidos
a choques
controláveis ou a nenhum choque: nessa comparação, maiores latências das
respostas
de fuga/esquiva, ou a não aprendizagem dessas respostas, caracteriza o
desamparo.
Num
experimento protótipo, três grupos de animais são colocados individualmente
em caixas
experimentais idênticas onde permanecem pelo tempo de uma sessão, durante a
qual dois
deles recebem choques vindos de uma mesma fonte e um terceiro não recebe
choques.
Da dupla tratada com choques, apenas um animal pode desligá-los emitindo uma
resposta
previamente selecionada, controlando dessa maneira a duração dos choques para
si e para
o seu parceiro, para o qual os choques são incontroláveis. Vinte e quatro horas
após
essa
sessão, todos os animais são submetidos a uma contingência de fuga ou esquiva.
O
resultado
padrão é uma maior latência de fuga/esquiva apresentada pelos animais
submetidos
aos
choques incontroláveis, sendo que tanto os animais expostos aos choques
controláveis
como os
não submetidos aos choques não diferem entre si.
Com esses
resultados, a incontrolabilidade dos choques, e não os choques em si,
vem sendo
apresentada como a variável crítica para a ocorrência desse efeito
comportamental
uma vez
que não se observa a dificuldade de aprendizagem pelos sujeitos expostos aos
choques controláveis (Overmier & Seligman, 1967; Seligman &
Maier, 1967, apud Hunziker,
1993 e
1997).
Segundo
alguns autores, os indivíduos submetidos à incontrolabilidade aprendem que
os
eventos do meio ocorrem independentemente do seu comportamento e essa
aprendizagem
interfere
na aprendizagem oposta de fuga ou esquiva (Maier & Seligman, 1976;
Seligman,
Maier & Solomon, 1971, apud Hunziker, 1993 e 1997). Essa hipótese recebeu o mesmo
nome do
fenômeno que se propõe a explicar (learned helplessness hypothesis) o que gera
muitas
vezes confusão entre o fenômeno e a sua explicação. Apesar dessa mistura
indesejável,
esta é a
única formulação teórica que analisa o desamparo diretamente como um processo
de
aprendizagem associativa e não como subproduto de outros processos, análise
essa que
tem se
revelado mais consistente com os dados experimentais que a proposta de
inatividade
(Maier & Seligman, 1976; Maier, 1989, apud Hunziker, 1993 e 1997).
O
desamparo aprendido foi inicialmente sugerido como modelo de depressão reativa
ou
exógena devido às semelhanças de sintomatologia, etiologia, cura e prevenção
(Seligman,
1975 apud
Hunziker, 1993 e 1997).
Zeiss
(1979, apud Brown et al., 1984) determina que para o sucesso breve da Terapia
Comportamental
e Cognitiva para a depressão este deve:
1. A
terapia precisa começar com um planejamento racional, o qual deve fornecer
estrutura
que irão guiar o paciente para acreditar que este pode controlar seu próprio
comportamento,
e assim a depressão;
2. A
terapia deverá prover treinando habilidades as quais o paciente poderá sentir
efetividade
em lidar com o seu dia-a-dia;
Se esse
conjunto de resultados sugere para alguns a validação do desamparo
aprendido
como modelo de depressão, para outros ele é insuficiente. Segundo Willner
(1986,
1991 apud
Hunziker, 1993 e 1997), a proposta do desamparo como modelo de depressão
baseia-se
em três asserções que são controvertidas:
1) Os
animais submetidos aos eventos aversivos incontroláveis tornam-se
desamparados
em função da aprendizagem de independência entre seu comportamento e
os
eventos do meio;
2)
Pessoas submetidas a incontrolabilidade desenvolvem uma aprendizagem similar,
tornando-se
desamparadas;
3) O
desamparo (ou a crença na independência entre comportamento e eventos
do meio)
é o sintoma central da depressão em humanos.
Assim
este paradigma direciona a aspectos possíveis na depressão com estudo
experimental
corroborando
a condições encontradas frente aos comportamentos na depressão
e seus
subprodutos.
Metáfora da distorção cognitiva
“O modelo
cognitivo de depressão de Beck é baseado na metáfora de distorção
cognitiva.
O modelo assume que as pessoas fazem interpretações negativas dos fatos da
vida pelo
fato de empregarem esquemas tendenciosos e negativos como filtros
interpretativos
para a
compreensão dos eventos. A pessoa depressiva seletivamente espera informações
negativas,
arbitrariamente assume a culpa por eventos negativos, aumenta o que é negativo,
miniminiza
o que é positivo, confere rótulos negativos aos eventos e então reage
emocionalmente
mais aos rótulos dos que aos eventos. A própria depressão é vista como um
fenômeno
cognitivo que evolve a tríade cognitiva de visão negativa do Self, visão
negativa do
mundo e
visão negativa do futuro.”(Sharp et al., 1999)
Surgem
pensamentos disfuncionais que dificultam uma leitura objetiva da realidade,
que gera
um circulo vicioso entre os pensamentos, sentimentos auto-referentes
negativista e
o não
agir.
Para Beck
(1979/1997):
“A tríade
cognitiva consiste em três padrões cognitivos maiores que induzem o paciente
a
considerar a si mesmo, seu futuro e suas experiências de uma forma
idiossincrática. O
primeiro
componente da tríade gira em torno da visão negativa que o paciente tem de si
mesmo,.
Ele vê a si próprio como defeituoso, inadequado, doente ou carente. Ele tende a
atribuir
suas experiências desagradáveis a um defeito psicológico, moral ou físico em si
mesmo. Em
sua visão, o paciente acredita que devido aos seus supostos defeitos ele é
indesejável
e sem valor.(...) Finalmente, ele acredita que carece dos atributos que ele
considera
essenciais
para alcançar felicidade e satisfação.(...)
O segundo
componente da tríade cognitiva consiste na tendência de a pessoa
deprimida
interpretar suas experiências atuais de uma forma negativa. Ele vê o mundo com
fazendo
exigências exorbitantes sobre ele e/ou apresentando obstáculos insuperáveis
para
atingir
suas metas de vida.(...)
O
terceiro componente da tríade cognitiva consiste em uma visão negativa do
futuro.
Quando a pessoa deprimida faz projeções a longo prazo, ela antecipa que seu
sofrimento
ou dificuldades atuais continuarão indefinidamente” (...)
Os
sintomas motivacionais (p.ex., paralisia da vontade, desejos de fuga e
evitação,
etc.) podem ser explicados com conseqüência de cognições negativas.”
Metáfora do auto-manejo
No modelo
cognitivo e comportamental da depressão (Fennel, 1997) um círculo vicioso
se
estabelece frente o indivíduo com depressão e seus comportamentos. Basicamente
o
estabelecimento
de crenças irracionais, por si só, não garantiriam que se instalasse um
quadro de
depressão, mas incidentes críticos que se enredam no próprio sistemas de
crenças
desta
pessoa.
A exemplo
disso, vamos supor que o valor pessoal de um dado indivíduo em sua
crença
definisse que para ser feliz, o mesmo deveria ser amado. Ao fim de um
relacionamento,
o que
ocorre com freqüência nas relações afetivas e é uma de suas possibilidades,
este
indivíduo
desenvolveria uma depressão.
Comportamentos
de esquiva para evitar o encontro social com a pessoa responsável
pela
“rejeição”, fariam com este indivíduo tivesse pensamentos de menos valia
conceituandose
com um
covarde, que este tem dificuldades em encontrar alguém, de manter um
relacionamento;
entrando, finalmente, numa rede de pensamentos e emoções que fazem
sua
manutenção da depressão.
Metáfora da modelagem social
O
comportamento de sofrimento é algumas vezes reforçado positivamente pelo
aumento
de simpatia e atenção social do processo de extinção (modelo de jorros
experimentais,
reações emocionais ou comportamentos insólitos/disfuncionais) permeiam a
longo
prazo e quando perdem a freqüência, através da evitação das pessoas pela
impotência
de seus
atos para a diminuição dos sintomas depressivos ou aversividade destes aos
mesmos,
aumentam
a depressão do indivíduo e aumentando ao mesmos discriminações sobre o
ambiente
e as pessoas de forma inadequada(Cavalcante, 1997; Ferster, 1978)
Conclusões
Muitas
foram às contribuições da Terapia Comportamental e Cognitiva , p.ex.: a análise
funcional
e análise do comportamento emitido pelo indivíduo com depressão, tratamento em
curto
espaço de tempo, formas de diagnóstico e tratamento sistemáticos.
Os
aspectos multifatorias da depressão para o seu surgimento e manutenção foram
cada um
ao seu tempo, ressaltados em pesquisas que produzissem um saber terapêutico
pela
abordagem comportamental e cognitiva, atendendo principalmente a seus aspectos
quanto
para o surgimento e manutenção.
Com os
avanços da bioquímica e psicofarmacologia, que diminuem o sofrimento do
paciente
depressivo num período espetacular, com um número cada vez menor de efeitos
colaterais
indesejáveis, é questionável estabelecer tratamentos frente a transtornos
depressivos
sem se voltar para as informações adquiridas pela Terapia Comportamental e
Cognitiva.
Mesmo
porque hoje enfrentar a depressão não se trata apenas de diminuir sua
sintomatologia
incapacitante e perturbadora, a qual é facilmente controlada, mas obter uma
reestruturação
na vida dos indivíduos acometidos por esta, já que estudos prospectivos aqui
descritos,
mostraram que esta não se resume a um único acontecimento, onde além da seu
retorno,
sempre existe a possibilidade de um desfecho trágico.
Assim a
sistematização resumida de informações sobre a Terapia Comportamental e
Cognitiva
frente à depressão, acima descritas, tem um papel importante na aquisição de
novos
comportamentos e na compreensão do indivíduo sobre sua doença propiciando o
autocontrole
como uma forma de atingir sua qualidade de vida, não podendo mais, (tais
informações)
serem ignoradas.
Bibliografia
Banaco, R.A. (org.)(1997)
. Sobre
Comportamento e Cognição: Aspectos teóricos, metodológicos e
de
formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista, Santo André, (SP).
ARBytes.
Beck, A.; Young, J. E Weinberger, A. (1999)
Depressão.
Em D.H. Barlow, (org.) Manual clínico dos
transtornos
psicológicos, capítulo 06, 273-312. Porto Alegre (RS). Artes Médicas.
Beck, A.; Rush, A.J.; Shaw, B.F. e Emery,
G.(1979/1997)
Terapia
cognitiva da depressão. Porto
Alegre
(RS). Artes Médicas.
Brown, R. A. & Lewinsohn, P.M. (1984)
A psychoeducational aproach to the treatment o depression:
comparison of group, individual, and minimal contact procedures. Journal
of Consulting and Clinical Psychology,
vol. 52, n.º 05, pages 774-783.
Clark, D.A. (1997)
Twenty years of cognitive assesment: current status and futures
directions. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, volume 65, n.º 06.
Dattilio, F.M. e Padesky, C.A. (1995)
Terapia
cognitiva com casais. Porto Alegre (RS). Artes Médicas.
Dattilio, F.M. e Freeman, A. (1995)
Estratégias
cognitivo-comportamentais para intervenção em crises
tratamentos
de problemas clínicos. (Vol. I) Campinas (SP). Editorial Psy II.
DSM-IV (1994)
Manual
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais Artes Médicas, versão
FolioVIEWS®(1995)
Fennel, M.J.V.(1997)
.
Depressão. Em Hawton, K.; Salkovskis, P.M.; Kirk, J. e Clark, D.M.. Terapia
cognitivo-comportamental
para problemas psiquiátricos um guia prático. São Paulo (SP). Martins Fontes.
Ferster, C.B,. Culbertson, S., Perrot Boren,
M.C.(1978)
.
Princípios do comportamento. São Paulo:
Hucitec.
Free, M. L. et al. (1998)
. Biological and psychological in recovery from depression during
cognitiva
therapy. Jornal of behavior Therapy and experimental Psychiatry, n.º 29
pages 213-226.
Graeff, F.G., Brandão, M.L. (eds.)(1993)
.
Neurobiologia das doenças mentais. São Paulo(SP), Editora
Lemos.
Hunziker, M. H. L. H.(1993)
“Desamparo
aprendido: um modelo animal de depressão?” Revista
Psicologia:
Teoria e Pesquisa, Brasília(DF), Vol 9, n.3, pp. 487-498
ITO, LM. (1998)
.Terapia
cognitivo-comportamental para transtornos psiquiátricos. Porto Alegre(RS):
Artes
Médicas.
Lima, M. V. de O.(1980)
“Psicoterapia
comportamental infantil”. Em B. Range e H. Lettner(org.)
Manual de
terapia comportamental. São Paulo(SP) Editora Manole.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL da SAÚDE (1993)
.
Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento,
(CID-10), Descriçães clínicas e diretrizes diagnósticas (capítulo V). Porto
Alegre (RS): Artes
Médicas.
Piccoloto, N.; Wainer, R.; Benvegnú, L.; Juruena, M.
(2000)
Curso e
prognóstico da depressão -
Revisão
comparativa entre os transtornos do humor” Rev. Psiquiatria clínica Vol.27, n.º
2, março/abril.
Rangé, B. (1995)
Psicoterapia
comportamental e cognitiva. Volumes I (Pesquisa, Prática, Aplicações
e
Problemas) e II (Transtornos Psiquiátricos). Campinas (SP). Editorial Psy II.
Reinecke, M.A.; Dattilio, F.M. e Freeman, A.(1999)
Terapia
Cognitiva com crianças e adolescentes.
Porto
Alegre (RS). Artes Médicas.
Seidlitz, L. & Diener, Ed (1993)
Memory for positive versus negative life events: theories for the
differences between happy and uhappy persons. Journal of Personality ad
Social Psychology, vol. 64, n.º 04,
654-664.
Silveira, D.X. da et al (1998)
“Propriedades
psicométricas da escala de rastreamento populacional
para
depressão CES-D em populações clínica e não-clínica de adolescentes e adultos
jovens” Vol. 25, n.º o 5
se